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Neste capítulo estudaremos

PROTOCOLOS E TÉCNICAS DE APLICAÇÃO DE INTRADERMOTERAPIA

Sugestões de protocolos de intradermoterapia

Os protocolos são essenciais no nosso dia a dia, no entanto para que possamos desenvolvê-los da melhor forma possível precisamos ser capazes de dominar a técnica. Além disso, precisamos saber avaliar o real problema do nosso paciente. Pois, dessa forma, saberemos qual melhor protocolo deve ser utilizado para obter os melhores resultados.

A seguir, são apresentados alguns exemplos de protocolos interessantes a serem usados no cotidiano, contudo, na prática acabamos desenvolvendo nossos próprios protocolos, sem contar que em muitos casos é necessário o desenvolvimento de protocolos personalizados, o que os diferenciará no mercado de trabalho.

Despigmentante

Aplicação intradérmica por toda a extensão da mancha a ser tratada, adicionar 0,1mL por ponto durante 12 semanas, sendo realizada 1x/semana.

» Ác. Tranexâmico 8mg.

» Ác. Kójico 20mg.

» Lidocaína 8mg.

» Veículo qsp 2mL.

Flacidez corporal ou facial ou estrias

» ADN (ácido hialurônico 10% + condroitin 2,5%) 2mL.

» Elastina 1% 2 mL.

» Lidocaína 1% 2mL.

» Silício orgânico 1mg/2mL.

» DMAE 3%/2mL.

Rugas e linhas de expressão

» Ácido hialurônico 40mg/4mL.

» Glucosamina 20%/4mL.

» Silício Orgânico 1mg/2mL.

Flacidez corporal

» Ácido hialurônico 10%/2mL.

» DMAE 3%/2mL.

» Condroitin Sulfato 200mg/2mL.

Flacidez facial I

» Ácido glicólico 1%/2mL.

» DMAE 3%/2mL.

» Ácido Hialurônico 40mg/2mL.

» Lidocaína 1%/2mL.

Flacidez facial II

» Condroitin sulfato 10%.

» Ácido hialurônico 0,06%.

» Silício orgânico 0,5%.

» DMAE 2,5%.

» Lidocaína 1%.

Rejuvenescimento facial I

» DMAE 7%.

» Lidocaína 2%.

Rejuvenescimento facial II

» IGF.

» TGP2.

» EGF.

» Ácido Mandélico.

» Ácido Kójico.

» GAG.

Estria vermelha

» IGF.

» Vit. C 20%.

» Ácido hialurônico 1% + Condroitin 2,5% (XADN).

» Silício Orgânico 10mg/mL.

» Glicerinol.

» Lidocaína 1%.

Estria branca

Mescla I

» IGF.

» Vit. C.

» Polidocanol 0,5% - 0,5mL.

» Silício Orgânico 10mg/mL.

» Componente Isolado - Gluconato de Cobre 0,28% - 0,5mL.

Mescla II

» Ácido hialurônico 0,06%.

» Buflomedil 1%.

» Sulf. magnesio 10%.

» Silicium P 3%.

» Lidocaína 1%.

Flacidez corporal

Mescla I

» Silício Orgânico 10mg/ml.

» Colágeno 2%.

» IGF.

» TGF.

» Ácido hialurônico 1%.

Mescla II

» DMAE 2,5%.

» Silício orgânico 0,5%.

» Polidocanol 0,5%.

» Lidocaína 1%.

» GAG 17,2%.

Celulite

» Benzopirona + Rutina 1mg/2mL.

» Cafeína 50 mg/2mL.

» Mesoglicana.

» Lidocaína 2%.

Celulite grau II

» Loimbina 0,5%.

» Buflomedil 1%.

» Crisina 100mcg.

» L-carnitina 30%.

» Lidocaína 10%.

Celulite grau III

» Desoxicolato 122mg.

» Pentoxifilina 2%.

» Crisina 100mcg.

» Silício Orgânico 0,5%.

» Lidocaína 1%.

Para gordura localizada

Mescla I

» Desoxicolato de sódio 4,75%.

» Cafeína 100mg/2mL.

» Silício orgânico 10mg/mL.

» Bbuflomedil 10mg/2mL.

» Lidocaína 1%.

Mescla II

» Tripeptideo -41 1,2% 2mL.

» Cafeína 10mg/2mL.

» Lidocaína 1%.

» Silício orgânico 10mg/2mL.

» Aminofilina 40mg/2mL.

Intramuscular – emagrecimento

» Aminofilina 20mg.

» Furosemida 5mg.

» Lidocaína 40 mg.

» Cafeína 100 mg.

» Inositol 100mg.

» Veículo qsp 5mL.

Emagrecimento grau I

Mescla I

» Picolinato de cromo 200mcg.

» L-ornitina 150mg.

» L-fenilalanina 50mg.

» Inositol + Taurina 200mg.

» Lidocaína 10 mg.

Mescla II

» Vit. B12 + Metionina + inositol + colina 2mL.

» L-cornitina 600mg.

» L-ornitina 150mg.

» L-fenialanina 2,5%.

» Lidocaína 2%.

Mescla III

» L-carnitina 600mg/ 2mL Emagrecimento grau II e III.

» L-Fenilalanina 2,5%/ 2mL.

» L-ornitina 150 mg / 2mL.

» Lidocaína 1% 2mL.

Técnicas manuais de aplicação

As técnicas manuais de aplicação são realizadas por via parenteral, sendo as mais utilizadas na intradermoterapia ou mesoterapia a intradérmica, subcutânea e intramuscular, lembrando que a aplicação intramuscular não é considerada uma técnica mesoterápica, uma vez que Pistor relata que a técnica consiste em injeções intradérmicas ou subcutâneas de um fármaco ou de uma mistura de vários produtos denominado, melánge ou mesclas.

Outras técnicas conhecidas e utilizadas na aplicação são as técnicas, ponto por ponto, descrita pela primeira vez por Pistor, a qual envolve a aplicação da mescla no volume de 0,02 a 0,05mL perpendicular a pele (4 mm de profundidade) com uma distância de 1 a 2 cm entre os pontos. Sendo injeções com pouco volume sempre perpendicular à pele em uma profundidade precisa na derme profunda, distanciando em torno de 1 a 2 cm, como relatado acima, esta técnica é usada principalmente para redução da gordura localizada (ADELSON, 2005).

A técnica Nappage é uma técnica mais superficial (2 mm de profundidade), ocorre pressão constante sobre o êmbolo durante a aplicação, como se imitasse uma máquina de costura em um ângulo de 45°, com uma agulha de 4 mm. Este procedimento é um dos mais desconfortáveis ao paciente, geralmente esta técnica é utilizada no couro cabeludo e na celulite (ADELSON, 2005).

Nesta técnica de Nappage, o profissional, com um movimento de vibração rápido no pulso, vai produzir múltiplos impactos invisíveis no nível da epiderme. O gesto deve ser perfeitamente dominado para evitar escoriações cutâneas durante o mesolifting assim como o sangramento. O produto depositado nessas multipucturas é absorvido rapidamente. Isso porque esta técnica permite estimular as seguintes estruturas sub-basais e basais, como (LE COZ, 2012):

Clique sobre os números abaixo:

1 2 3 4

A técnica epidérmica será relatada no tópico a seguir.

Clique sobre as abas abaixo:

Intraepidérmica

A mais superficial (1 mm de profundidade) de todas as técnicas, em que a camada basal da pele não é penetrada. As agulhas de calibres 27-31 são usadas com o bisel orientado para longe da pele e arrastado ao longo com uma leve pressão positiva aplicada ao êmbolo, feito de um padrão de grelha, a intervalos de 1 cm ao longo de toda a área afetada. Esta técnica é útil para pacientes com baixo limiar de dor e é ideal para o rejuvenescimento facial (ADELSON, 2005).

Múltiplas injeções de pequenas doses de medicamentos, em locais precisos, em uma única sessão exigem muito do terapeuta. Para superar esta difícil tarefa, muitos profissionais usam um dispositivo chamado Mesogun. Os benefícios da Mesogun incluem injeções mais rápidas, entrega precisa da dose, profundidade consistente de penetração e mais conforto para o profissional e o paciente. (LEIBASCHOFF, 2006)

Além das tradicionais agulhas e seringas para o tratamento, também podem ser utilizadas sofisticadas pistolas de mesoterapia. Essas pistolas possuem injetores eletrônicos de múltiplos pontos que permitem a quantificação do volume e da profundidade da aplicação. A desvantagem no uso da pistola está na dificuldade de esterilização de todo o conjunto, uma vez que somente a agulha é descartável (HERREROS et al., 2011; ROHRICH et al., 2005).

Nesta técnica de injeção utiliza-se uma agulha de 13 mm de comprimento com um diâmetro de 0,29 mm (30 G) (LE COZ, 2012). A agulha é colocada superficialmente à pele, ou seja, a 15º aproximadamente com o bisel para cima.

A técnica tradicional pode ser utilizada para tratamento de estrias, flacidez e rejuvenescimento facial, nestes procedimentos é necessário fazer uma pápula para administrar a medicação, também a 15º. Na estria esse tratamento deve ser aplicado dentro dela, na flacidez em toda a extensão e no rejuvenescimento em pontos chaves para a produção de colágeno e elastina da área tratada (LE COZ, 2012).

Quando for aplicar a técnica de intradermoterapia para rejuvenescimento na face e pescoço, os principais pontos a considerar serão:

» Oval do rosto pescoço e colo.

» Músculo plastima.

» Músculo orbicular oral.

» Zona dos malares.

» Músculo orbicular ocular.

» Músculo prócero.

» Músculo corrugador do supercílio.

» Zona da testa.

» Profundidade das injeções 0,5 a 4,0 mm.

Intradérmica

Utiliza-se a mesma agulha 30 G, no entanto, aplica-se a 45º, acometendo um plano mais profundo quando comparado à via epidérmica (LE COZ, 2012). Os lugares possuem poucos pelos, pouca pigmentação e pouca vascularização, por exemplo: face (LE COZ, 2012).

Geralmente é injetado em torno de 0,05 a 0,1mL por ponto. Em aplicações intradérmicas, duas técnicas são bastante usadas: a ponto por ponto e a múltiplos pontos. (ADELSON, 2005).

A técnica de múltiplos pontos necessita precisamente do posicionamento do ângulo da agulha a 45º, fazendo-a penetrar de 0,5 a 2 mm de profundidade (derme superficial). É interessante salientar que somente 1/3 da dose propelida é injetada (ADELSON, 2005).

A escolha da técnica de múltiplos pontos é guiada pela noção de “INTERFACE-MESO” – definida pelo Dr. Kaplan, que diz: A ação de estimuloterapia local e a ação farmacológica local ou sistemática da mistura injetada vão depender do número de receptores ativados, que é nomeado de nociceptores cutâneos, de unidades microcirculatórias ou de unidades de competências imunológicas (KAPLAN, 1992).

Desse modo, a superfície de contato entre a mistura injetada e o tecido-hospedeiro é bem maior em reconstrução do que em injeções contínuas ponto por ponto. Assim, para 1 mL de líquido injetado em 10 pontos de 0,10 mL, a interface-meso será de 10 cm2, mas se para o mesmo volume, injetar em 200 pontos a reconstrução será de 0,005mL e então, a interface-meso será de 28,5 cm2 (KAPLAN, 1992).

RESUMINDO: A INTERFACE-MESO – seria a superfície de contato estabelecida entre os produtos injetados e o tecido injetado. Assim, quanto mais fragmentada a substância (por múltiplos pontos, com menor quantidade de substância), maior a interface-meso e maior o número de nociceptores/receptores dérmicos ativados (KAPLAN, 1992).

Já na injeção intradérmica profunda, feitas entre 1 a 3 mm de profundidade sem pápula, com dose variando de 0,1 a 0,2 mL por ponto.

Hipodérmica – subcutânea

Absorção é lenta, através dos capilares ocorre de forma contínua e segura. As regiões de aplicação podem ser, por exemplo: braço (apresenta velocidade média de absorção da medicação), abdome e flancos (velocidade rápida), perna e subglúteo (velocidade lenta). O local da aplicação deve ser revezado quando for aplicado por período indeterminado (LE COZ, 2012).

Essas injeções podem variar de 4 a 13 mm de profundidade em função das localizações, a aplicação ocorre com a agulha no ângulo de 90º dependendo da prega adipocitária, se o paciente for muito magro, deve-se fazer ângulo de 45º, no entanto, padroniza-se usar agulha 30 G para tratamentos de gordura localizada (LE COZ, 2012).

Complicações que a técnica hipodérmica pode apresentar

» Infecções inespecíficas.

» Formação de tecido fibrótico.

» Embolias por lesão de vaso ou uso de drogas oleosas ou em suspensões.

» Lesão de nervos.

» Úlcera ou necrose de tecidos.

Intramuscular - IM

A aplicação IM é de rápida absorção. O músculo escolhido dever ser bem desenvolvido de fácil acesso, não possui grandes calibres e nem nervos.

Os músculos e volumes injetados são:

» DELTOIDE – de 2 a 3 mL.
» GLÚTEO – de 4 a 5 mL.
» MÚSCULO DA COXA (quadríceps – vasto lateral) - de 3 a 4 mL.

Aplicação do músculo glúteo

Dividir o glúteo em quatro quadrantes e aplicar no quadrante superior externo.

Complicações que a técnica intramuscular no músculo glúteo pode apresentar

As complicações que podem ocorrer na aplicação IM são: embolia, infecção e abscessos.

O profissional deve tomar cuidado com o nervo ciático na aplicação na região glútea.

Aplicação do músculo deltoide

5 a 6 cm depois do final do ombro (~ 4 dedos).

Complicações que a técnica intramuscular no músculo deltoide pode apresentar

Vásculos-nervosas com paralisia muscular.

Aplicação no músculo da coxa

Distanciar um palmo a partir do joelho até o vasto lateral.

Complicações que a técnica intramuscular no músculo da coxa pode apresentar

Nesta aplicação o Farmacêutico(a) Esteta deve tomar cuidado com o nervo fêmuro-cutâneo. Podendo causar abscessos, nódulos e dores.

Seringas utilizadas na intradermoterapia

Lembre-se que é estéril, descartável, em plástico é utilizada uma para cada paciente em cada sessão. Todos os tipos de seringa podem ser usados com um tipo de aparelhagem específico para o seu tamanho. Seu tamanho varia, por exemplo (LE LOZ, 2012):

Clique sobre os itens abaixo:

Seringas com volume de 1 a 2,5 mL, geralmente usadas para intervenções na face ou sobre o couro cabeludo, pois as graduações são mais precisas e a pressão na injeção menor.

Seringa de 5 mL geralmente para intervenções manuais de áreas médias.

Seringa de 10 mL na maioria das vezes é utilizada para grandes áreas, para tratamento de gordura localizada, celulite, flacidez (dependendo da região), estria (dependendo da quantidade) (LE COZ, 2012).

É preciso sempre prestar atenção nas graduações da seringa para controlar as quantidades injetadas. É prudente manter uma compressa ou um algodão seco na hora da aplicação, após a assepsia do local, (um algodão embebido no álcool faz sangrar novamente). Esse algodão serve para comprimir os pontos de injeção para evitar que eles sangrem, mas não deve tocar a agulha (LE COZ, 2012).

Saiba Mais

O excesso do conteúdo inserido nas seringas só deve ser expelido após a colocação da agulha, desse modo, será retirado o ar e as bolhas que haviam ficado até então lá dentro.

Agulhas utilizadas na intradermoterapia

Cada agulha ou perfurocortante deve ser descartado em um recipiente sólido feito para este fim ou em um incinerador (LE COZ, 2012).

As agulhas geralmente usadas são classificadas em:

Clique sobre os itens abaixo:

Para ressuspender a medicação usa-se a de 18G 1½ 40 x 1,2mm (rosa).

Para gordura localizada usa-se a de 30G ½ 13mm (aplicação SC) (amarela).

Para estrias, lipodistrofia e flacidez pode-se utilizar a de 30G1/2 13 mm (técnica de retroinjeção para estria; aplicação SC para lipodistrofia, ponto por ponto e flacidez aplicação ID) ou 30G ½ 4 mm (técnica ponto a ponto – ID para todas as disfunções).

Para aplicações IM usa-se a de 22G 1 ¼ 0,70 x 30mm (cinza).

Produtos

As ampolas devem ser abertas no último momento, pois alguns produtos são degradáveis pela luz. É imprudente até mesmo perigoso, preparar misturas com antecedência. Além disso, é proibido pela ANVISA. Desse modo, opte por comprar kits de ampolas separadas e não mesclas já prontas (LE COZ, 2012).

As preparações devem comportar poucos produtos a fim de diminuir os riscos de incompatibilidades física e química. Na hora que preparar, atente-se no pH das ampolas, sempre ordenando do pH maior para o menor ou do menor para o maior, para que assim você não desestabilize a mistura. Isso é muito importante.

Se caso assim não fizer, a mistura pode turvar, e o composto não fará efeito podendo gerar efeito colateral na maioria das vezes (LE COZ, 2012; ADELSON, 2005).

Aplicação

Não injetar uma quantidade muito grande por ponto, pois isso pode provocar dor e nódulos que demoram a desaparecer. Uma quantidade excessiva do produto pode provocar adenopatias.

Técnicas

Em determinados casos a injeção pode causar dor ao paciente, isso pode estar relacionado aos seguintes fatores:

» a agulha tocou um pequeno vaso;

» a agulha atingiu uma ramificação nervosa;

» a injeção foi aplicada muito rapidamente;

» a quantidade injetada foi muito grande;

» o produto foi mal diluído;

» a injeção foi muito superficial.

Desse modo, é interessante intervir no primeiro momento, fazendo uma aplicação rápida da agulha (para isso requer experiência), e no segundo momento, fazendo uma injeção progressiva do produto (LE COZ, 2012).

É interessante sempre ficar observando seu paciente para perceber a feição dele, caso este demonstre sentir dor é indicado mudar o movimento.

Além disso, não se deve repetir as sessões de maneira muito aproximada. Isso é inútil (o efeito benéfico da sessão precedente é diminuído) e, às vezes, perigoso (multiplicação dos hematomas). Não se deve aplicar em cima de hematoma (LE COZ, 2012).