Bem-vindo!
Neste capítulo estudaremos
Em 2012, saiu a Resolução no 4302 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) proibindo o uso de alguns extratos vegetais isolados ou associados com outras substâncias, são eles:
1. Chá Verde.
2. Centella Asiática.
3. Ginkgo Biloba.
4. Melilotus.
5. Castanha da Índia.
6. Dente de Leão.
7. Sinetrol.
8. Ayslim.
9. Girassol.
Posteriormente, em 2013, foi publicada outra Resolução no 128 da ANVISA proibindo o princípio ativo Tiratricol. Além disso, substâncias alcoólicas e oleosas foram proscritas dos tratamentos injetáveis mesoterápicos por apresentarem risco de desenvolvimento de necrose tecidual.
Não obstante, a intradermoterapia possui uma vasta variedade de medicamentos que podem ser utilizados em diferentes tratamentos. A seguir, estão listados algumas classes medicamentosas e os medicamentos que fazem parte delas.
1. Anestésicos/Paticolíticos.
2. Venotróficos (Venolinfáticos ou Vasoativos).
3. Lipolíticos.
4. Eutróficos.
5. Outros.
Na grande maioria dos protocolos de intradermoterapia, os anestésicos, preferencialmente utilizados para minimizar a dor do procedimento, são lidocaína a 1% (para as condições agudas) ou procaína a 1% (para condições crônicas) sem epinefrina. Na França, drogas como buflomedil (vasodilatador) e pentoxifilina também são utilizadas, pois se acredita que podem aumentar a microcirculação no tecido local e facilitar a eliminação de resíduos metabólicos. (ADELSON, 2005).
Em estudos com animais, a pentoxifilina tem demonstrado que possui efeito anti-hiperalgésico. Ervas como alcachofra, ginko biloba, melilotus também são utilizados para melhorar a circulação local. (VALE et al., 2004).
Clique sobre as abas abaixo:
Os vasoativos são muito usados na mesoterapia, e sua utilização parece ter efeito importante. São fármacos responsáveis pelo efeito vasodilatador, permitem uma melhor absorção e difusão dos outros fármacos (LE COZ, 2012).
Segundo Mrejen (1992), haveria uma terceira circulação no corpo humano, além da sanguínea e a linfática. Existiria uma circulação que ocorreria entre o plasma e o líquido intersticial, mais especificamente na substância fundamental amorfa da derme.
Assim, os medicamentos injetados ficariam no interstício dérmico e seriam absorvidos por unidades microcirculatórias, atravessariam a parede capilar e atingiriam a circulação linfática ou sanguínea, de acordo com a especificidade do produto (HERREROS et al., 2007).
Clique sobre as abas abaixo:
São aqueles medicamentos que por meio de diferentes mecanismos de ação, possuem a capacidade de quebrar a gordura localizada. Estimulando a lipólise e/ou inibindo a lipogênese no nosso organismo (RIBEIRO, 2010).
Sabe-se que a quebra de gordura estocada nos adipócitos é regulada pelos receptores α-2 e β-receptores, na superfície da célula adipocitária. A lipólise ocorre por hormônios, incluindo estrógeno ou estimulantes químicos, incluindo a cafeína, por exemplo. A atividade do β -receptor aumenta a lipólise. Já a atividade do receptor α-2 inibe o β-receptor. Por isso, a ativação β-adrenérgica e a inibição α-2 adrenérgica aumentam a lipólise nos adipócitos (MATARASSO, PFEIFFER, 2005).
O número de razão de α-2 e β-receptores nos adipócitos variam em diferentes áreas do corpo, por exemplo: quadril e coxa contêm mais α-2-receptores, desse modo, a gordura nessas áreas é mais resistente à lipólise, já os β–receptores são encontrados em maior quantidade no abdômen (MATARASSO, PFEIFFER, 2005).
É interessante salientar que a lipólise representa um processo pelo qual os triglicérides intracelulares são hidrolisados, ou seja, degradados em ácidos graxos livres e glicerol, os quais ficam disponíveis na circulação. No entanto, a lipólise não produz um efeito permanente, tais como: apoptose ou necrose celular. Em vez disso, a lipólise dispara uma resposta metabólica aguda que é, com toda a probabilidade, transitória (ROTUNDA, 2005). Devido a isso, deve ser orientado para a paciente tanto durante como após o tratamento estético permanecer com a reeducação alimentar e a prática de exercício físico, para assim manter por mais tempo os resultados da intradermoterapia. Não obstante, estudos já salientaram que o desoxicolato de sódio também é capaz de levar o adipócito à morte celular por apoptose e necrose (MATARASSO, PFEIFFER, 2005; JAYASINGHE et al., 2013; SCHULLER-PETROVIC et al.,2008).
Os lipolíticos apresentam mecanismos importantes como: diminuição na formação de triglicérides (lipogênese); inibição na fosfodiesterase e aumento de AMPc ─ esta quando ativada inibe lipólise; bloqueio dos alfa receptores, estímulo dos beta receptores e bloqueio dos receptores neuropeptídeos (estes agem principalmente na celulite, restabelecendo a macrocirculação local e diminuindo o edema) (RAWLINGS, 2006; DUNCAN, 2007; RIBEIRO, 2010).
Não é recomendado o uso de terapias que estimulem a circulação periférica logo após o procedimento nem mesmo a realização de atividades físicas. O aumento da circulação periférica induz à perda de medicamento do tecido para a corrente sanguínea, contrariando o princípio da técnica.
Algumas medicações e mesclas medicamentosas, assim como formas de aplicações, podem vir a causar uma discreta reação de resposta celular no nível do panículo adiposo que reveste o plano muscular. Trata-se de um pequeno afluxo de células linfoides diversas (fibrócitos, histiócitos, macrófagos, plasmócitos) localizados na periferia das grandes células vasculares de gordura. Nota-se também uma vasodilatação dos capilares.
Tipos de medicamentos lipolíticos
Cafeína (250mg/mL, 5% ou 50mg/mL, pH- 7,0)
A cafeína ou 1,3,7-trimetilxantina é lipossolúvel e, quando ingerida, é rapidamente absorvida pelo trato gastrointestinal; sua metabolização acontece no fígado, iniciando com a retirada dos grupos metila 1 e 7, reação catalisada pelo citocromo P450 1A2, levando à formação de três grupos metilxantinas. Sua ação lipolítica se deve à mobilização dos ácidos graxos livres dos tecidos ou estoques intramusculares. Atua ainda como competidor dos receptores de adenosina e como estes atuam inibindo a lipólise, tem-se um aumento nos níveis de AMPc, que ativa as lipases hormônios sensíveis, promovendo a lipólise (MELLO; KUNZLER; FARAH, 2007).
Sua ingestão pode contribuir para o aumento da perda de peso e para a manutenção deste, por meio da oxidação da gordura e termogênese (DUNCAN, 2007). Seu efeito estimulante sobre o sistema nervoso central se dá pelo aumento da concentração plasmática de noradrenalina, assim estimula o processo lipolítico ao inibir a fosfodiesterase, aumentar a meia-vida do AMPc e, consequentemente, a atividade da proteína quinase A (PKA) e da lipase hormônio sensível (LSH) (CURI et al., 2003).
Adicionalmente, parece aumentar os níveis de proteínas desacopladoras do tipo 3 (UCP-3) no tecido adiposo branco. As proteínas desacopladoras estão presentes nas mitocôndrias das células e têm a capacidade de desacoplar a fosforilação oxidativa por dissipar na forma de calor, o gradiente eletroquímico que foi gerado pelo processo respiratório. É através desse processo que nos mantemos aquecidos durante o inverno, a chamada termogênese. Foi demonstrado que animais transgênicos que expressavam essas proteínas além do normal apresentaram redução do tecido adiposo. Portanto, esta seria outra ação da cafeína na lipodistrofia localizada e no fibro edema geloide (RAWLINGS, 2006; MORI et al., 2009).
A cafeína também é encontrada no mercado na forma combinada com a sinefrina, que é extraída da laranja amarga, recebendo o nome comercial de Amarashape®. A sinefrina tem estrutura semelhante à adrenalina, ela se liga a receptores adrenérgicos dos adipócitos e aumenta a quantidade de AMPc intracelular levando à lipólise. Considerando que a cafeína é a substância lipolítica mais conhecida, que atua inibindo a fosfodiesterase (que faz a quebra do AMPc), a junção desses dois princípios aumenta a quantidade de AMPc e, consequentemente, a atividade lipolítica (TERRA; MININ; CHORILLI, 2009).
A teofilina, outra metilxantina, tem taxa de permeação cutânea inferior à cafeína, baixa solubilidade em água e efeitos secundários marcantes, mas o ácido teofilino acético, um derivado da teofilina, é hidrossolúvel e seguro para uso tópico (RIBEIRO, 2010).
Resumindo, a cafeína inibe a fosfodiesterase, aumenta o AMPc intra-adipocitário e consequentemente estimula a lipólise. Faz parte da família das xantinas. Indicada para tratamentos com gordura localizada e celulite (hidrolipodistrofias) e estimula o SNC. (MORI et al., 2009).
Além disso, aumenta a termogênese e a oxidação das gorduras (maior metabolização dos ácidos graxos). Geralmente utilizada nas hidrolipodistrofias, mas favorece claramente os hematomas. É preferível, portanto, injetá-la em subcutânea com dose baixa, diluída (MORI et al., 2009).
No entanto, pode ser visto este composto em aplicações intradérmicas (para gordura localizada) e intramuscular (melhora o desempenho físico, pois ativa o metabolismo) também (MORI et al., 2009).
Na aplicação intramuscular pode apresentar reações como taquicardia, insônia em pacientes mais sensíveis, além disso, podem ocorrer interações em pacientes fumantes metabolizando mais rápido o composto ou em pacientes que fazem uso de anticoncepcional retardando a metabolização (RIBEIRO, 2010).
Contraindicado: para pacientes que apresentam hipersensibilidade às xantinas, hipertensos e cardiopatas (RIBEIRO, 2010).
Substâncias da família das xantinas como cafeína, aminofilina entre outras são estimulantes lipolíticos, ou seja, aumentam os beta-receptores dos tecidos adiposos promovendo a lipólise no local tratado (VELASCO et al., 2008; MORIMOTO et al.,2001).
Pentoxifilina (pH-7,0)
Como já falado no tópico dos venotróficos, esta xantina apresenta efeito benéfico na microcirculação por inibir a agregação plaquetária, melhorar a deformidade dos eritrócitos diminuindo a viscosidade do sangue e por apresentar efeito vasodilatador sobre os capilares (GUIRRO; GUIRRO, 2007).
Indicada para tratamentos com gordura localizada e celulite. As reações adversas que podem apresentar são urticária e prurido no local da aplicação, mas regride ao término do tratamento (GUIRRO; GUIRRO, 2007).
Aminofilina (pH-9,0)
Esta última xantina apresentada também tem ação lipolítica aumentando a produção de AMPc e consequentemente quebrando os triglicérides em ácidos graxos e glicerol. Inibe a produção de prostaglandinas e liberação de histamina e leucotrienos diminuindo o processo inflamatório. Também é indicada para tratamento de celulite (GUIRRO; GUIRRO, 2007).
Pode apresentar dor no local da aplicação e sensação de calor. É contraindicada para aplicação intramuscular em cardiopatas (GUIRRO; GUIRRO, 2007).
Ioimbina (0,5%, 5 mg/mL, pH-5,0)
Alcaloide da planta Pausinistalia yoimbina, antagonista de receptor alfa adrenérgico em adipócitos. Este antagonismo induz a lipólise intra-adipocitária. Em outras palavras, se liga a receptores alfa 2 adrenérgicos aumentando a disponibilidade de ligação da norepinefrina a receptores beta 2 adrenérgicos, consequentemente aumentando a lipólise e diminuindo a lipogênense (RASCOVSKI,2000).
É indicado para tratamento com gordura localizada, nas mulheres: quadril e coxa; homens: região lateral do tronco (RASCOVSKI, 2000). Não deve exceder dose máxima de 10 mg/mL por sessão (RASCOVSKI, 2000).
Não associar este composto com cafeína (xantinas) e a outras substâncias de pH alcalino - preciptação.
As reações locais podem ser ardor no momento da aplicação e por ter uma ação vasodilatadora podem ocorrer hematomas. É contraindicado para pacientes com hipersensibilidade à ioimbina, hipertensão ou problemas cardíacos. Essa medicação apresenta complicações na maioria dos pacientes, muitos relatam sentir reações como calafrios e náuseas por 3 horas após a aplicação, geralmente recomenda-se ao paciente não se alimentar por 2 horas antes de aplicar este composto (RASCOVSKI, 2000).
L-carnitina (30%, 300mg/mL, pH-7,0)
É um aminoácido sintetizado nos tecidos, que favorece a hidrólise total da molécula de ácido graxo na mitocôndria. Aumenta o ATP nos músculos quando associado ao exercício físico (KEDE; SABATOVICH, 2009; RIBEIRO, 2010).
Responsável por transportar os ácidos graxos livres do citosol para as mitocôndrias para assim serem oxidados. Além disso, pode ser usado via intradérmica e intramuscular. As reações causadas podem ser ardor no local da aplicação (KEDE; SABATOVICH, 2009; RIBEIRO, 2010).
Outros aminoácidos podem também ser utilizados, como L-ornitina associado com L-arginina atuam na mobilização de gorduras do organismo. L-taurina evita a degradação das proteínas favorecendo o uso de gorduras como fonte de energia e aumentando a insulina, o qual melhora o metabolismo da glicose. Na aplicação intramuscular é interessante associar com inositol trifosfato (KEDE; SABATOVICH, 2009; RIBEIRO, 2010).
Para melhorar o desempenho recomenda-se fazer restrição de carboidratos e gorduras na dieta, fazer exercícios físicos e é interessante utilizá-la com outros lipolíticos trifosfato (KEDE; SABATOVICH, 2009).
Mesoglicano (pH-7,0)
Apresenta ação lipolítica estimulando a lípase e inibindo e dificultando a deposição de gordura, ideal para tratamento de celulite graus III e IV tem tendência a causar hematomas, é interessante associar com benzopirona. Além da sua ação lipolítica o mesoglicano apresenta ação fibrinolítica e anti-edema por lisar as traves fibrinogênicas e por reorganizá-las (CHORILLI et al, 2007).
Desoxicolato de sódio (4,75% pH-7,0)
O desoxicolato de sódio é um sal biliar solúvel em água que promove a lise celular, levando à redução do tecido adiposo subcutâneo (ROTUNDA et al., 2004), além disso, também tem sido mostrado na redução de lipomas (ROTUNDA et al., 2005). No intestino, ele é capaz de emulsificar a gordura proveniente da alimentação, sendo também um produto metabólico de bactérias intestinas (JAYASINGHE et al., 2013). Brown em 2006 discutiu o possível papel do desoxicolato de sódio no tecido adiposo.
Ele sugeriu que este composto dentro do tecido subcutâneo poderia desempenhar quatro diferentes formas, a micela, vesículas e/ou monômeros e cristais. Deste modo, o desoxicolato de sódio em forma de vesículas e/ou monômeros leva à necrose celular, quando na forma de micela, poderia resultar na mobilização da saída da gordura dos adipócitos, e por fim, na forma de cristal poderia ser prejudicial às células, isso dependeria da sua concentração (BROWN, 2006). Matarasso (2009) relata que a associação de desoxicolato de sódio com vasodilatadores resulta em uma rápida absorção do desoxicolato de sódio para dentro da célula.
Sua aplicação deve ser subcutânea. Se aplicado via intraderme causa necrose, 5% dos pacientes têm chances de formação de nódulos doloridos, sua duração persiste de 7-15 dias. As reações comuns da aplicação deste composto são vermelhidão, prurido, inchaço (até 5 dias), leve incômodo no local, este incômodo é persistente durante todo o tratamento (BROWN, 2006).
Para tratamentos com desoxicolato de sódio, aconselhe seu paciente a fazer semanalmente drenagem linfática, sempre espaçando 48 horas da aplicação. Caso ocorra nódulo indique na hora do banho para que massageie o local ou então com uma compressa de água quente faça a massagem no local. Para que ocorra o menos possível de nódulo é essencial aplicar 0,1 mL por ponto, no entanto, não é só isso que fará ocorrer o nódulo, já que esta faz parte do mecanismo de ação do composto.
Este produto deve ser usado sempre com um anestésico e venolinotrófico. Não fazer retroinjeção com desoxicolato de sódio.
Silício orgânico (0,5%, ou 5 mg/mL, pH6,0)
Apresenta ação lipolítica pelo aumento de AMPc, consequentemente bloqueado a enzima fosfodiesterase como também apresenta ação eutrófica regenerando as fibras dérmicas. É elemento estrutural do colágeno, elastina, proteoglicanos e glicoproteínas, apresenta ação anti-fibrótica e antioxidante, opondo-se à peroxidação lipídica. É indicada para lipodistrofias, celulite, mesolifting facial, hidratante, anti-inflamatória, antienvelhecimento e estrias (KEDE; SABATOVICH, 2009).
São responsáveis por melhorar o tecido conjuntivo, desse modo, agem estimulando as produções de fibras colágenas, reorganizam as já existentes e contribuem também para a formação da matriz extracelular deste tecido (LE COZ, 2012).
Clique sobre as abas abaixo:
Fatores de crescimento
Ácido alfa-lipoico (0,05%)
Ácido glicólico (1%)
Ácido mandélico (pH- 5,0)
Glucosaminoglicanos (GAG)
Ácido hialurônico (40mg/2mL ou 2,5% ou 60mg/mL)
Ácido hialurônico com condroitin (XADN)
Colágeno (1%)
DMAE (3%)
Elastina (1%)
Silício orgânico (1mg pH-7,0)
Vitamina C (20% ou 222mg/mL, pH-6,0)
São aqueles fármacos que não se enquadram em nenhuma das categorias citadas anteriormente ou por possuírem mecanismo de ação diferente.
Mesoglicano (pH- 7,0)
Além do que já é observado nos comentários do tópico lipolítico o composto mesoglicano apresenta ação fibrinolítica, seu estímulo se dá pela lípase advinda das lipoproteínas. Desse modo, inibe depósito de lípides e melhora o endotélio vascular. Seu uso é intradérmico. Tem efeito adverso por causar hematoma quando associado à benzopirona. É contraindicado a pessoas que tenham hipersensibilidade a heparinoiddes (CHORILLI et al, 2007).
Hialuronidase (pH-5,5)
É uma enzima proteolítica. Este produto parece poder ser degradado pela aplicação de antisséptico alcoólico. Concedeu-se a ele uma responsabilidade de “descompartimentação” na celulite. Atribui-se a esse produto propriedades de estimulação dos fibroblastos. No entanto, ele pode causar reações locais intensas imediatas ou retardadas. É capaz de mudar a permeabilidade do tecido conjuntivo, diminuir edema, seu uso pode ser intradérmico para celulite ou subcutâneo para gordura localizada (CHORILLI et al, 2007).
Há necessidade de fazer teste cutâneo
As reações que podem vir a causar são processos alérgicos (eritema, prurido, vermelhidão) até depois da 4a aplicação.
Ácido tranexâmico
Age nos compostos que atuam na diferenciação dos melanócitos inibindo-os e assim evitando a formação de mais células produtoras de melanina.
É indicado na redução da pigmentação do melasma; na remoação de hemossiderina; na remoção da hiperpigmentação da pele resultante de cicatrizes de acne; manchas senis; hormonais, medicamentosas e por exposição solar e para tratamento para olheiras (ALBUQUERQUE, 2005).
Ácido kójico
Despigmentante natural, não é fotossensível e não causa alergia, diminui a produção de melanina pela tirosinase (MAYUMI et al., 2007).
Associando dois despigmentantes na fórmula de ação sinérgica otimiza os resultados (MAYUMI et al., 2007).
Tripeptídeo – 41
Derivado do fator de crescimento TGFβ, é um produto nanolipossomado, desse modo, apresenta facilidade na absorção. É indicado para tratamentos de gordura localizada e celulite (ROVER et al., 2001; CHORILLI et al, 2007).
O tripepdeo-41 ativa o NFKb, o qual aumenta a produção de citocinas pró-inflamatórias como o TNFα. Ele aumenta o AMPc em adipócitos e bloqueia o PPAR-γ (estes são receptores importantes na adipogênese). Reduz a expressão de C/EBP (fator de transcrição essencial na adipogênese) e por último, mas não menos importante, reduz o acúmulo de triglicérides pela inibição de PPAR-γ e C/EBP (ROVER et al., 2001; CHORILLI et al, 2007).